DRK - KV Jeverland e.V.
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Reitturnier RuF Hooksiel
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(Landkreis Friesland, Gemeinde Wangerland, Oesterdieken)
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Beratung zur Pflegeversicherung

Wenn man selbst oder ein Angehöriger pflegebedürftig wird, kommen viele organisatorische Details auf die Betroffenen zu. Wir beantworten Ihnen die wichtigsten Fragen zur Pflegeversicherung.

Wo ist man versichert?

Foto: Im Beratungsgespräch mit der DRK-Beraterin
Foto: A. Zelck / DRK

Die meisten Krankenversicherten sind auch bei ihrer Krankenkasse pflegeversichert. Der Pflegeantrag muss also bei der Pflegekasse der eigenen Krankenversicherung gestellt werden. Anders sieht es aus, wenn die Versicherten eine private Pflegeversicherung abgeschlossen haben. In diesem Fall muss dort der Antrag gestellt werden.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Als pflegebedürftig gelten Menschen, die auf ständige Hilfe bei regelmäßig wiederkehrenden Aktivitäten des täglichen Lebens angewiesen sind.

Dazu gehört Hilfe:

  • bei der Körperpflege
  • bei der Nahrungsaufnahme
  • beim Aufstehen und Zubettgehen
  • beim An- und Auskleiden
  • beim Gehen und Stehen

Bei der Einstufung in eine Pflegestufe werden vor allem Zeiten anerkannt, die sich auf Tätigkeiten der Grundpflege, wie Körperpflege, Toilettengänge und Nahrungsaufnahme beziehen. Darüber hinaus wird aber auch Zeit für hauswirtschaftliche Hilfe bis maximal 60 Minuten anerkannt.

Wie stellt man den Antrag?

im Beratungsgespräch mit DRK-Beraterin
Foto: D. Ende / DRK

Das Antragsformular auf Leistungen der Pflegeversicherung kann formlos und sogar telefonisch angefordert werden.

 

Wie beurteilt man die Pflegebedürftigkeit?

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kommt circa drei bis fünf Wochen nach Antragsstellung zu den Betroffenen nach Hause und erstellt ein Gutachten. Bei der Begutachtung werden aus Kostengründen nur gesetzlich festgelegte Leistungen des täglichen Lebens berücksichtigt. Pflegende Angehörige und Betroffene sollten sich auf den Besuch des Gutachters gut vorbereiten und gegebenenfalls ein Pflegetagebuch führen. Darin gilt es festzuhalten, welche Hilfe der Pflegebedürftige benötigt und was ganz oder teilweise noch selbst durchgeführt werden kann.

Auf der Grundlage des MDK-Besuches trifft die Pflegekasse die Entscheidung ob bzw. welche Pflegestufe bewilligt wird. Sie können zwischen Sach- und Geldleistungen wählen, bzw. die Leistungen auch mixen.

Sachleistungen
Bei Sachleistungen übernimmt ein ambulanter Pflegedienst die Pflege. Er rechnet die Leistungen zum Höchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe direkt mit der Pflegekasse ab.

Geldleistungen
Stattdessen kann der Pflegebedürftige auch selbst Pflegegeld beziehen. Der oder die Betroffene übernimmt damit selbst die Verantwortung für eine ausreichende Pflege. Das Geld wird von der Pflegekasse direkt an die pflegebedürftige Person überwiesen.

 


 

Pflegestufe 1 (Erheblich Pflegebedürftige)

Foto: Im Beratungsgespräch mit Pflegekraft
Foto: A. Zelck / DRK

Personen, die bei der Grundpflege mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen (wenigstens zwei pflegerische Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) und zusätzlich mehrfach pro Woche Hilfen bei der Hauswirtschaft benötigen, werden in die Pflegestufe I eingeordnet.
Zeitaufwand für den Hilfebedarf: Durchschnittlich mindestens 90 Minuten pro Tag, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mehr als 45 Minuten betragen muss.

Pflegestufe 2 (Schwer-Pflegebedürftige)

Ältere Dame bei der Haarpflege
Foto: A. Zelck / DRK

Personen, die bei der Grundpflege mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach pro Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft benötigen, werden in die Pflegestufe II eingeordnet.

Zeitaufwand für den Hilfebedarf: Durchschnittlich mindestens 3 Stunden pro Tag, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mit 2 Stunden pro Tag eindeutig überwiegen muss.

Pflegestufe 3 (Schwerst-Pflegebedürftige)

Personen, die bei der Grundpflege rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach pro Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft benötigen, werden in die Pflegestufe III eingeordnet.
Zeitaufwand für den Hilfebedarf: Durchschnittlich mindestens 5 Stunden pro Tag, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mit 4 Stunden pro Tag eindeutig überwiegen muss.

Die Hilfe für die ambulante Pflege auf der Grundlage des Kranken- und Pflegeversicherungsrechts besteht aus:

  • Körperpflege (u.a. Waschen, Duschen, Zahnpflege, Rasieren, Blasen- und Darmentleerung)
  • Ernährung (das mundgerechte Zubereiten und/ oder die Aufnahme der Nahrung)
  • Mobilität (u.a. Aufstehen/Zubettgehen, Be- und Entkleiden, Gehen, Stehen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung)
  • Haushalt (u.a. Einkaufen, Kochen, Spülen, Wäschewaschen und Wohnungsreinigung)
Sympathischer Herr vor dem DRK Symbol
Foto: A. Zelck / DRK
Stand 1.1.2010 Stufe I Stufe II Stufe III
ambulant 440 € 1.040 € 1.510 €
stationär 1.023 € 1.279 € 1.550 €
Gesetzliche Pflegeversicherung:
Anstelle der Ambulanten Pflegesachleistungen kann der Pflegebedürftige Pflegegeld beantragen, diese Leistungen liegen pro Monat bei:
Stufe I Stufe II Stufe III
Geldleistung 225 € 430 € 685 €
Gesetzliche Pflegeversicherung: Monatliche Sachleistung (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch ambulante Pflegeeinrichtungen oder Einzelpfleger) im Wert von:
Sachleistungen

- in besonderen Fällen bis zu -

440€

---

1040 €

---

1510 €

1918 €

Pflegeerleichternde Pflegehilfsmittel, soweit sie nicht wegen Krankheit oder Behinderung von einem anderen Leistungsträger z.B. der gesetzlichen Krankenkasse zu leisten sind.
Pflegekurse für pflegende Angehörige und andere ehrenamtliche Pflegepersonen.
Pflegevertretung: Bei Urlaub oder Krankheit der Pflegeperson wird für max. 28 Tage eine Leistung für eine Ersatzpflegekraft zuhause bis zu € 1.432 gewährt.
Kurzzeitpflege: Bei Ausfall der Pflegeperson oder im Anschluss an eine stationäre Behandlung werden die Kosten für die Unterbringung in einer vollstationären Einrichtung der Kurzzeitpflege jährlich für max. 28 Tage bis zu € 1.432 übernommen.
Sozialhilfe: Hilfsmittel.

Veränderungen durch das Pflegeneuausrichtungsgesetz zum 01.07.2012

Zusätzliches Geld in der Pflegestufe 0

Kernstück der Pflegereform 2012 sind die verbesserten Leistungen für Demenzkranke. Ab 1. Januar 2013 erhalten Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die keiner der drei Pflegestufen zugeordnet sind (Pflegestufe 0), zusätzlich zu dem bisherigen Betreuungsgeld in Höhe von 100 Euro (Grundbedarf) beziehungsweise 200 Euro (erhöhter Bedarf) im Monat, auch Geld- oder Sachleistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. So bekommen Demenzkranke, die von Angehörigen betreut werden, künftig Pflegegeld in Höhe von 120 Euro im Monat. Übernimmt stattdessen ein Pflegedienst die Betreuung, stellt die Pflegekasse dafür 225 Euro monatlich zur Verfügung.

Höhere Leistungen in der Pflegestufe I und II

Demenzpatienten in den Pflegstufen I und II profitieren ebenfalls: Für Betroffene in der Pflegestufe I, die zu Hause von ambulanten Pflegediensten betreut werden, werden Pflegekassen künftig bis zu 665 Euro zur Verfügung stellen. In der Pflegestufe II wird der Betrag auf 1.250 Euro steigen. Auch das Pflegegeld wird aufgestockt. In der Pflegestufe I soll es auf 305 Euro angehoben werden, in der Pflegestufe II auf 525 Euro. Für Pflegebedürftige in der Pflegestufe III ist dagegen keine Aufstockung vorgesehen.

Anteiliges Pflegegeld bei Kurz- und Verhinderungspflege

Fällt bei häuslicher Pflege die Pflegeperson wegen Urlaub oder Krankheit aus und benötigt der Pflegebedürftige deshalb eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege, so wird in solchen Fällen künftig die Hälfte des Pflegegeldes weitergezahlt.

Weitere Informationen finden Sie hier.

 


 

Foto: DRK-Mitarbeiterin am Telefon
Foto: D. Ende / DRK

Es gibt Sach- und Geldleistungen, sowie Kombinationsleistungen. Mit Sachleistungen wird die Kostenübernahme für den Pflegedienst bzw. die Sozialstation bezeichnet.

Geldleistungen werden dann gezahlt, wenn Angehörige, Nachbarn oder Freunde als Pflegepersonen tätig werden. Wird die Pflege neben Angehörigen von einer professionellen Pflegekraft unterstützt, wird dies als Kombinationsleistung bezeichnet. Der Pflegebedürftige entscheidet, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistungen in Anspruch nimmt. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem Sachleistungen in Anspruch genommen werden.

Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, sind verpflichtet, eine Pflegeberatung durch eine Pflegeeinrichtung abzurufen - in den Stufen I und II mindestens einmal halbjährlich, in der Stufe III mindestens einmal vierteljährlich. Die Kosten dieses Einsatzes trägt die Pflegekasse. Die Rot-Kreuz-Sozialstation vor Ort übernimmt diese Aufgabe gerne. Auch die Pflegeberatung können wir qualifiziert vornehmen.

Soziale Sicherung für Pflegende

Beratungsgespräch
Foto: A. Zelck / DRK

Nicht nur Familienangehörige, wie z.B. Großeltern oder Kinder können Pflegepersonen sein, sondern auch andere Personen, wie z.B. Freunde oder Nachbarn, die nicht erwerbsmäßig pflegen.

Erbringt die Pflegeperson mindestens 14 Stunden Hilfeleistung in der Woche und arbeitet nicht mehr als 30 Stunden in dieser, kann eine Altersabsicherung abgeschlossen werden. Diese muss durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse festgestellt werden.

Für die Pflegeperson wird ein Beitrag zur Rentenversicherung gezahlt, der je nach Pflegebedürftigkeit zwischen 99 Euro und 259 Euro liegt. Außerdem ist der Pflegende während seiner Tätigkeit gesetzlich unfallversichert.

Antragsverfahren

Seit Januar 1996 muss eine Vorversicherungszeit erfüllt werden, die derzeit ein Jahr beträgt. Damit erhält nur die pflegende Person Leistungen, die in diesem Zeitraum der Solidargemeinschaft der Pflegekasse angehört hat. Familienversicherte Kinder brauchen keine Vorversicherungszeit nachzuweisen.

Prüfung

Zunächst wird bei der Pflegekasse ein Antrag auf eine Pflegestufe gestellt. Der Medizinische Dienst (MDK) prüft, ob die Voraussetzungen erfüllt sind und  in welche Pflegestufe der Patient gegebenenfalls eingestuft wird. Der Antragsteller wird per Bescheid über das Ergebnis der Prüfung informiert.
Dem Bescheid kann widersprochen werden. Dieser Widerspruch muss bei der Pflegekasse formlos, aber schriftlich innerhalb von vier Wochen eingereicht werden.  Die Begründung für den Widerspruch sollte auf Grundlage des Gutachtens erfolgen.

Weitere Zuschüsse

Für den pflegebedingten Umbau der Wohnung gibt es weitere Zuschüsse, die über die normalen Pflegeleistungen hinausgehen. Die Höhe der Zuschüsse kann je nach Maßnahme bis zu 2.557 Euro betragen. Ein angemessener Eigenanteil wird aber ebenfalls berücksichtigt. Die Zuschüsse werden nur gezahlt, wenn Finanzierungsleistungen der anderen Sozialleistungsträger ausscheiden.

Was kostet die Pflegeversicherung?

Der Beitragssatz zur Pflegeversicherung ist gesetzlich festgelegt. Er beträgt 1,7 % vom Bruttolohn (aus maximal 3.525 Euro monatlich [Stand: 1.1.2005]). Seit dem 1.1.2005 müssen Versicherte und Rentner ohne Kinder einen um 0.25 % erhöhten Beitrag zahlen.

Maßnahmen des PNG zur Finanzierung der Pflegeversicherung

Durch das PNG wurde der Beitragssatz in der sozialen Pflegeversicherung zum 1. Januar 2013 um 0,1 Beitragssatzpunkte angehoben. Insgesamt reicht der somit auf 2,05 % angehobene Beitragssatz aufgrund der guten Einnahmeentwicklung voraussichtlich etwa bis Ende 2017 zur Finanzierung aller Leistungen aus.

Weitere Informationen finden Sie hier.

 


 

Die Pflegekassen sind verpflichtet, vor einer wichtigen Leistungsentscheidung wie der Einstufung in eine Pflegestufe, den MDK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) zu beauftragen.

Wenige Wochen nach Beantragung einer Pflegestufe kommt der MDK deshalb zum Antragssteller nach Hause. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Der Besuch dauert zehn bis 45 Minuten. Es empfiehlt sich, den Termin gut vorzubereiten.

Pflegetagebuch

Foto: A. Zelck / DRK

In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben.

Das Führen eines Pflegetagebuchs, in dem alle wichtigen Leistungen enthalten sind:

  • mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit. Einschließlich Bereitstellen eines Getränkes
  • Essen von Hauptmahlzeiten
  • Verabreichen von Sonderkost
  • Entkleiden Ober- / Unterkörper
  • Stehen / Transfer (Rollstuhl/Toilette)
  • Aufstehen, Zubettgehen
  • Ankleiden Ober- / Unterkörper
  • Treppensteigen (innerhalb der eigenen Wohnung)
  • etc.

Der Besuch des MDK-Gutachters

Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Die Pflegeperson oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein.

Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die genaue Pflegetätigkeit und den Zeitaufwand klar darzustellen. Falls der Gutachter anderer Auffassung bezüglich des Zeitbedarfs ist, so muss er das dokumentieren und die Abweichung erklären. Die Abweichungen sollte der Antragsteller ebenfalls notieren. Geht der Gutachter in seinem Gutachten nicht auf diese Unterschiede ein, so hat er einen Formfehler begangen und das Gutachten gilt als unzureichend.

Widerspruch

Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.

Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.

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